ביטוח שב״ן או ביטוח בריאות פרטי: מה ההבדל והאם צריך את שניהם

רוב הישראלים מחזיקים יותר מביטוח בריאות אחד, ורבים מהם לא בטוחים מה בדיוק כל אחד מהם מכסה. יש את סל הבריאות הממלכתי, יש את הביטוח המשלים של קופת החולים, ויש ביטוחי בריאות פרטיים שנרכשו דרך סוכן, דרך מקום העבודה או כתוספת לתוכנית אחרת. התוצאה היא לא פעם תשלום כפול על כיסויים חופפים, או לחלופין גילוי מאוחר מדי שכיסוי חשוב חסר. במדריך הזה נעשה סדר בשכבות השונות.

שלוש שכבות של כיסוי רפואי

השכבה הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי, שמגיע לכל תושב במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הוא כולל ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, בדיקות, ניתוחים בבתי החולים הציבוריים ותרופות שנכללות בסל. זו הרשת הבסיסית, והיא רחבה יותר ממה שרבים נוטים לחשוב.

השכבה השנייה היא שירותי הבריאות הנוספים של הקופות, המוכרים בשם שב״ן או ביטוח משלים. מדובר בתוכניות שהקופות מציעות לחברים שלהן בתשלום חודשי, ובחלק מהקופות יש יותר מרמה אחת. השכבה השלישית היא ביטוחי בריאות פרטיים, שנמכרים על ידי חברות הביטוח ומפוקחים על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

ההבנה של שלוש השכבות האלה היא הבסיס לכל החלטה. לפני שבודקים פוליסה ספציפית, כדאי לדעת מה כבר מגיע לכם בסל הבסיסי, כדי לא לשלם על משהו שממילא מכוסה.

מה נותן הביטוח המשלים של הקופה

השב״ן מציע בדרך כלל השתתפות בניתוחים פרטיים בבתי חולים ובמרפאות שבהסדר עם הקופה, בחירת מנתח, התייעצויות עם רופאים מומחים, טיפולים משלימים כמו פיזיותרפיה או רפואה משלימה בהנחה, הנחות על משקפיים ושיניים ושירותים נוספים. היתרון המרכזי שלו הוא שאין חיתום רפואי: מצטרפים לרוב בלי שאלון בריאות, וגם מצבים רפואיים קודמים מכוסים, לעיתים אחרי תקופת אכשרה.

המחיר נקבע לפי גיל ולא לפי מצב בריאותי, והוא אחיד לכל חברי הקופה באותה קבוצת גיל. מצד שני, הקופה רשאית לשנות את התוכנית ואת הכיסויים באישור משרד הבריאות, והכיסויים לרוב מוגבלים לנותני שירות שבהסדר. במקרים רבים יש גם השתתפות עצמית בניתוחים ובשירותים.

לכן, כשבוחנים את השב״ן, כדאי לבקש מהקופה את פירוט הכיסויים העדכני ולקרוא בעיון מה כלול, מה ההשתתפות העצמית ובאילו מרפאות ובתי חולים אפשר לממש את הזכויות.

מה מוסיף ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי הוא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. הכיסויים הנפוצים בו הם ניתוחים בישראל ובחו״ל, השתלות, תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, טיפולים מחליפי ניתוח ובדיקות אבחנתיות מהירות. חלק מהפוליסות מאפשרות לבחור מנתח פרטי שאינו בהסדר, ולקבל החזר כספי לפי תנאי הפוליסה.

כיסוי התרופות שמחוץ לסל נחשב לאחד המרכיבים החשובים בביטוח הפרטי, משום שמדובר לעיתים בתרופות יקרות מאוד, למשל במחלות קשות. גם השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל הם כיסויים שבהם הביטוח הפרטי מעניק הגנה שקשה לקבל במקום אחר.

בניגוד לשב״ן, ביטוח פרטי כולל חיתום רפואי. כלומר, יש למלא הצהרת בריאות, וחברת הביטוח רשאית להחריג מצבים קודמים או לייקר את הפרמיה. לכן חשוב למלא את השאלון בכנות מלאה, כי אי־גילוי עלול לפגוע בזכות לתבוע בעתיד.

הפוליסה המכונה ״מהשקל הראשון״ ו״משלים שב״ן״

במסגרת הרפורמות שנעשו בשוק ביטוחי הבריאות, הוגדרו שני סוגים עיקריים של כיסוי לניתוחים בביטוח הפרטי. האחד הוא פוליסה שמכסה מהשקל הראשון, בלי קשר לשב״ן. השני הוא פוליסה שמשלימה את השב״ן, כלומר נכנסת לתמונה רק אחרי שהזכויות בקופה מוצו, ולכן היא זולה יותר.

למי שמחזיק בשב״ן, פוליסה משלימת שב״ן יכולה להיות פתרון חסכוני, שמונע תשלום כפול על אותו כיסוי. למי שאינו מחזיק בשב״ן או מעדיף גמישות מלאה בבחירת מנתח ובית חולים, ייתכן שפוליסה מהשקל הראשון מתאימה יותר. ההחלטה תלויה בהעדפות, בגיל, במצב הבריאותי וביכולת הכלכלית.

כדאי לזכור שבשני המקרים מדובר בהחלטה ארוכת טווח. מעבר בין פוליסות בגיל מבוגר יותר עלול להיות כרוך בחיתום מחדש ובהחרגות, ולכן עדיף לבנות את המבנה הנכון מוקדם ככל האפשר.

איך בודקים אם יש לכם כפל ביטוח

הצעד הראשון הוא לאסוף את כל המידע על הפוליסות הקיימות. משרד האוצר מפעיל מערכת מקוונת שבה ניתן לראות את כל ביטוחי הבריאות והחיים הפרטיים הרשומים על שמכם. בנוסף כדאי לבדוק בתלוש השכר ובחשבון הבנק אילו ביטוחים נגבים, ולוודא שאין ביטוח קבוצתי ממקום העבודה שנשכח.

כשמסדרים את התמונה, שאלו את עצמכם את השאלות הבאות:

• האם יש שתי פוליסות שמכסות ניתוחים מהשקל הראשון
• האם יש כיסוי לתרופות מחוץ לסל ולהשתלות
• מה רמת הפרמיה הכוללת ואיך היא צפויה להשתנות עם הגיל
• אילו בני משפחה מבוטחים, ובאילו פוליסות
• האם יש החרגות שמשפיעות על הכיסוי בפועל

לבחור בשיקול דעת ולא מתוך לחץ

ביטוח בריאות הוא הוצאה חודשית קבועה לאורך שנים רבות, ולכן כדאי להתייחס אליו כהחלטה כלכלית משמעותית. אין תשובה אחת שמתאימה לכולם. משפחה צעירה, אדם עם מחלה כרונית ופנסיונר בריא יצטרכו כל אחד מבנה אחר של כיסויים.

מומלץ להיעזר בסוכן ביטוח או ביועץ ביטוח בלתי תלוי שיעבור איתכם על הפוליסות הקיימות, יסביר את ההבדלים ויעזור לבנות מבנה שמתאים לצרכים שלכם. אל תבטלו פוליסה קיימת לפני שהחדשה נכנסה לתוקף, כדי לא להישאר אפילו יום אחד בלי כיסוי.

לסיכום, ביטוח הבריאות בישראל בנוי משלוש שכבות שמשלימות זו את זו. הבנה של מה כל שכבה נותנת, בדיקה של כפל ביטוחים ובחירה מושכלת בין פוליסה מהשקל הראשון לפוליסה משלימת שב״ן יכולות לחסוך כסף ולהבטיח שכשבאמת תצטרכו את הביטוח, הוא יהיה שם.